中共江蘇省委 江蘇省人民政府 

關于深化醫療保障制度改革的實施意見 

（2021年2月18日）

　　根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》要求，現就深化我省醫療保障制度改革提出如下實施意見。

　　一、總體要求

　　（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹習近平總書記視察江蘇重要講話指示精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，通過統一制度、完善政策、健全機制、提升服務，不斷增強醫療保障的公平性、協調性，發揮醫保基金戰略性購買作用，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

　　（二）基本原則。堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，堅持穩健持續、防范風險，堅持促進公平、筑牢底線，堅持治理創新、提質增效，堅持系統集成、協同高效，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

　　（三）改革發展目標。到2025年，構建更加成熟定型的醫療保障制度體系，全面完善待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制，基本完成醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，實現醫療保障高質量發展。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，醫保治理現代化水平走在全國前列，實現醫療保障更加公平、更有效率、更可持續、更加便捷、更好保障病有所醫的改革目標。

　　二、主要任務

　　（一）完善公平適度統一的基本醫療保障制度

　　1．全面鞏固提高統籌層次。到2022年，全面做實基本醫療保險市級統籌，同步推進城鄉居民大病保險實現市級統籌，推進設區市統一醫療救助范圍、救助標準、經辦管理、定點管理和信息系統建設。探索推進市級以下醫療保障部門垂直管理。按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推動省級統籌。

　　2．完善基本醫療保險制度。落實醫療保障待遇清單制度。實行職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金專戶管理。統一參保登記、籌資繳費、待遇支付等基本政策。統一醫保目錄，規范醫保支付政策確定辦法。改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。完善統一門診慢性病、門診特殊病保障制度。

　　3．建立覆蓋全民的大病醫療保險制度。完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險，實現大病醫療保險制度全覆蓋，穩步提高大病保障水平。

　　4．完善統一規范的醫療救助制度。建立救助對象精準識別和實時共享機制，做好重點救助對象和其他救助對象分類保障。加大財政對醫療救助投入，全面落實資助救助對象參保繳費政策。增強醫療救助托底保障功能，適當提高年度醫療救助限額，將救助對象在縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內。

　　5．完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費，醫保基金先預付、后結算。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，確保患者不因費用問題影響就醫。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療衛生機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

　　（二）大力促進多層次醫療保障體系發展

　　6．加快構建多層次制度體系。堅持政府推進、市場運作、社會參與，建立健全補充醫療保險與基本醫療保險有效銜接、互為補充的政策體系，提供多層次制度供給，更好滿足人民群眾多元醫療保障需求。

　　7．大力發展補充醫療保險。引導商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的保本微利型補充醫療保險產品。用足用好商業醫療保險個人所得稅政策。加強市場行為監管，突出補充醫療保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管。探索基本醫療保險、大病保險、醫療救助與補充醫療保險實現“一站式”結算。

　　8．構建社會力量多渠道參與機制。充分發揮工會、慈善組織、紅十字會等群團組織在減輕大病醫藥費用負擔方面的作用。推進工會職工醫療互助保障和居民醫療互助項目。

　　9．建立罕見病用藥保障機制。政府主導并推動建立市場、社會慈善等多渠道籌資機制，實行省級統籌，全省統一保障范圍、籌資標準、待遇水平、診治規范、用藥管理，建立健全罕見病用藥保障、醫療救助、補充醫療保險、醫療互助、慈善捐贈等多層次保障機制。

　　（三）完善穩健可持續的籌資運行機制

　　10．著力優化參保結構。完善參保繳費政策，改進優化參保繳費服務，大力促進靈活就業人員、個體工商戶按規定參加職工基本醫療保險，到2030年，職工基本醫療保險參保人數占參保總人數的50%左右。根據就業人口、城鎮化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標，參保率穩定在98%以上。

　　11．明確各方繳費責任。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優化個人繳費和政府補助結構。就業人員參加職工基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費，規范繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整。非就業人員參加城鄉居民基本醫療保險由個人繳費，政府按規定給予補助。加強和規范基本醫療保險費征收管理。穩步建立長期護理保險制度。

　　（四）建立管用高效的醫保支付機制

　　12．加強預算管理和風險預警。堅決守住不發生系統性風險底線，堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制醫療保障基金收支預算，健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制。全面實施預算績效管理，建立健全全省統一的醫保基金績效評價體系，預算績效管理與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤。建立基金運行風險分級、預警機制。

　　13．深化醫保支付方式改革。全面實行總額控制下按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費，實施醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費，探索對縣域緊密型醫療共同體實行總額付費。加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，有條件的地區可按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金。完善醫保差異化支付政策，合理拉開基層醫療衛生機構、縣級醫療機構和城市醫療機構間報銷水平差距。支持中醫優勢病種支付方式改革。嚴格執行國家醫保目錄。建立健全醫保支付規則體系，細化并完善醫保支付標準。探索醫療服務與藥品分開支付。適應醫療服務模式發展創新，完善醫保基金支付方式和結算管理機制。到2025年，實現按疾病診斷相關分組和按病種分值付費覆蓋所有二級以上綜合性醫療機構。

　　14．提升協議管理質效。制定全省統一的定點醫藥機構協議管理辦法，簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序。逐步將符合條件的互聯網診療服務納入醫保支付范圍，充分利用一體化政務服務平臺，拓展在線支付功能，推進“互聯網+”醫療保障結算服務。創新定點醫藥機構綜合績效考核評價機制，突出行為規范、服務質效和費用控制考核評價。完善定點醫藥機構退出機制。加強醫療保障公共服務機構內控機制建設，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。

　　（五）健全嚴密安全的基金監管體制機制

　　15．推進基金監管制度體系改革。構建全領域、全流程的基金安全防控機制。到2025年，全面建成醫保基金監管制度體系，形成以法治為保障，信用監管為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。

　　16．強化醫保基金監管法治化建設。制定醫療保障基金管理相關法規，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用。建立健全醫保基金監管執法體系，加強人員力量，強化技術手段。大力推行“雙隨機、一公開”監督檢查，綜合運用協議、行政、司法、信用等手段，強化協同監管，完善行刑銜接機制，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。

　　17．堅決打擊欺詐騙保行為。加快建立全省集中統一的醫保智能監控系統。完善對醫療服務的監控機制，建立日常檢查、飛行檢查等為主的多形式檢查制度。建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。積極引入第三方力量參與醫保基金監管。

　　18．推進醫療保障領域信用體系建設。建立醫藥機構、醫保醫師、參保人員和醫藥企業醫保信用信息記錄、信用評價制度和積分管理制度，實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。建立醫保基金社會監督員制度，推動建設醫療保障領域信用監管系統。

　　（六）協同推進醫藥服務供給側改革

　　19．深化藥品、醫用耗材采購使用改革。全面建立陽光采購制度，加強招標、采購、配送、使用、結算、監管和再監督一體化的省陽光采購和綜合監管平臺建設，所有公立醫療機構在省陽光采購平臺線上公開交易、應采盡采。鼓勵醫藥產業創新發展，支持創新產品加快在我省掛網使用。堅持招采合一、量價掛鉤，全面實行藥品、醫用耗材集中帶量采購。推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。

　　20．積極推進醫藥服務價格改革。建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，完善陽光采購價格信息共享機制。完善醫療服務項目準入制度，加快審核新增醫療服務價格項目，建立價格科學確定、動態調整機制。加強價格常態化監測監管，建立醫藥價格信息披露機制。完善中醫藥價格和醫保政策，支持中醫藥傳承創新發展。

　　21．增強醫藥服務可及性。健全全科和專科醫療服務合作分工的現代醫療服務體系，強化基層全科醫療服務，推進家庭醫生簽約服務，健全簽約服務收費機制，促進基層醫療服務利用。推進基本醫療服務實行分級診療制度，引導非急診患者首先到基層醫療衛生機構就診，實行首診負責制和轉診審核責任制，逐步建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的機制，并與基本醫療保險制度相銜接。加強區域醫療服務能力評估，合理規劃各類醫療資源布局，促進資源共享利用，加快發展社會辦醫，規范“互聯網+醫療”等新服務模式發展。完善區域公立醫院醫療設備配置管理，引導合理配置，嚴控超常超量配備。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務短板。通過完善醫保支付標準和藥品招標采購機制，支持優質仿制藥研發和使用，促進仿制藥替代。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。

　　22．促進醫療服務能力提升。規范醫療機構和醫務人員診療行為，推行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。

　　（七）全面推進醫保公共服務治理創新

　　23．實現醫保公共服務標準化、規范化和一體化。加強綜合柜員制建設，實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。提高醫保關系轉移接續和異地就醫費用直接結算質效。深化醫療保障系統作風建設。全面施行全省統一的醫保公共服務事項清單和辦事指南，建成醫保公共服務“云平臺”，全面實施“好差評”制度。

　　24．加快推進“智慧醫保”建設。到2022年，建成全省統一的醫療保障信息系統，推進醫療保障公共服務均等可及。全面建成全省醫療保險參保人員基礎數據庫和業務資源數據庫，通過省大數據共享交換平臺，實現與部門間數據信息共享應用。建立健全安全管理機制，依法保護參保人員基本信息和數據安全。

　　25．推進醫保經辦能力建設。構建全省統一的醫療保障經辦管理體系，構建“15分鐘醫保公共服務圈”，實現鄉鎮（街道）為民服務中心、村（社區）便民服務中心就近辦理。加強經辦服務隊伍建設，打造一支與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍。根據參保人數、業務范圍和服務總量情況，充實經辦力量，加強醫療保障公共管理服務能力配置，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。政府合理安排預算，保證醫療保障公共服務機構正常運行。

　　26．提高醫保治理社會化水平。推進醫療保障經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務。規范和加強醫療保障經辦機構與商業保險公司、社會組織的合作，完善激勵約束機制。加快建立跨區域醫保管理協作機制和異地就醫監管協調機制，推進長三角一體化區域合作。更好發揮高端智庫和專業機構的決策支持和技術支撐作用。

　　三、組織保障

　　27．加強黨的領導。各級黨委和政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務，把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程。嚴格按照統一部署，健全工作機制，結合實際制定切實可行的政策措施。將落實醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，確保改革目標如期實現。

　　28．強化協同配合。加強醫療保障領域地方立法和制度建設。建立醫保部門牽頭，民政、司法、財政、衛生健康、人力資源社會保障、市場監管、稅務、銀保監等部門協同機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調，指導各地政策銜接規范、保障水平適宜適度，協同推進改革。

　　29．營造良好氛圍。各地各部門要大力宣傳醫療保障政策，及時做好政策解讀，主動回應社會關切，合理引導預期。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估，調動各方積極性，凝聚社會共識。